周永明运用膏方辨治虚损性疾病经验
徐静，周永明，鲍计章
膏方又称膏滋，是一种将中药饮片反复煎煮，去渣浓缩后，加辅料制成半流体或固体制剂，用于治病防病保健的一种剂型。膏方以调整阴阳为目的，其利用药物的偏性来纠正人体阴阳气血的偏胜偏衰，对于慢性虚损性疾病的长期调理、滋补养生具有重要的作用。
虚损性疾病是以气血阴阳亏虚以及五脏功能失调为特征的一类慢性迁延性疾病，慢性肝病、肾病综合征、贫血、肿瘤、免疫功能紊乱等都可以归为此范畴。虚损性疾病因虚立论，病程漫长，久虚至损，久损至劳。中医药在防治慢性病的发生发展方面，积累了丰富的临床经验。笔者跟周永明教授门诊抄方两年，门诊中膏方治疗无论是对于症状的改善，还是预防疾病的复发都有明显的效果。现结合随师临诊感悟，撷取导师以膏方治疗虚损性疾病选方用药之临床经验介绍如下，以飨读者。
1 病因病机
虚损性疾病多因七情、劳倦、饮食、酒色所伤，或因病后失于调理，以致阴阳、气血、脏腑亏损而成。人身禀受于天地，四时四气、情志饮食之变换，皆可影响人之阴阳。虚损性疾病的成因复杂多样，宜当审因论治。临床可借助现代医学的检验方法，明确疾病之类型及良性恶性之不同，而后再辨证论治。
综观虚损性疾病的病机特点，大端不过于阳虚阴虚，而治疗之法，亦不外乎补阳补阴。仲景法用建中汤扶阳而配阴，丹溪立血常不足之论滋阴以补虚。由治疗原则反推其病机概要，则皆以脏腑气血阴阳之虚损为准则。
2论治经验
2．1辨阴阳之盛衰 虚损性疾病，古人论治多以阴虚阳虚为两大纲。辨其阳虚则温补之，辨其阴虚则滋养之。然阴阳之辨，从面色、舌脉、饮食、睡眠、二便等一般情况能够大致审别。凡病有口干咽燥、五心烦热、烦躁盗汗者，即阴虚之证也;有形寒多饮、小便清长、少腹冷痛者，即阳虚之证也。“阳病治阴，阴病治阳”，或温补以通阳气，或滋养以生阴津，从而调节机体失和之阴阳。
周师强调，虚损性疾病久虚易生变，临床所见大多病情错综复杂，以阴阳之中复有阴阳，且多表现为阴中有阳，阳中有阴，虚实错杂，本虚标实，治疗当以补虚为根本，酌情给予攻伐之品。
2．2论气血之盈亏 气血为人体一身功能的物质基础，是机体生命活动的动力和源泉。气血充盈则脏腑得以温养，使其各司其职，脏腑功能的正常运行亦反作用于气血。反之，在病理状态下，气血等物质基础的匮乏导致脏腑功能异常，而脏腑功能的异常使得气血进一步亏损，导致气之升降浮沉及精血之循行疏布障碍，进而形成病理产物而使病情更加复杂。
周师认为，气血为人身之本，是循行于周身上下的物质基础，机体亏虚，气血首当其冲。尤其对于虚损性疾病，久病耗气伤血。临床所遇虚损性疾病患者，或并不全部以气血亏虚起病，但大多有气血亏虚的表现。“形不足者，温之以气;精不足者，补之以味”。正气足则卫外为护，邪不可干;精血充则脉管通畅，精微得以正常疏布以助五脏之功能协调。遇到气血亏虚的虚损患者，必以四君、四物为基础，投以补益气血之品。
神疲乏力偏重者，在补气血方剂基础上另加黄芪、炒山药、大枣等，其中黄芪剂量宜大，方可起到补中益气之作用;面色苍白、夜寐欠佳症状突出者，是以血虚偏重耳，排除急性出血后，配以活血补血的丹参、当归、龙眼肉、鸡血藤、郁金等，以防蕴补滋腻。
2．3审脏腑之虚损 虚损性疾病病损部位主要在五脏，然其治疗之法，无外乎气血阴阳。恽铁樵《风劳鼓病论》曰: “虚损，其在五脏者，曰气、曰血、曰阴、曰阳。”阴、阳、气、血五脏皆有，然其为病，临床所见并非五脏俱损，必有所侧重。如气虚虽五脏皆有表现，然虚劳病之中以肺脾两脏为多，血虚以心肝两脏为多，阳虚责之心脾肾，阴虚则以肺肾为主。治疗亦当有所偏重，抓住主要矛盾，针对性施治。纵观虚损性疾病的治疗纲要，大抵不过扶正、祛邪二法，然临床治疗的偏重尚未统一。
周师以健脾温肾为总纲调理阴阳。方用右归丸、理中丸合四君子汤，另酌加利水消肿、助运和中药物，药如党参、黄芪、白术、茯苓、怀山药、山茱萸、补骨脂、淫羊藿、菟丝子、杜仲、半夏、陈皮等。阴虚者，临床肝肾阴虚之证多见于慢性肝病患者，病程迁延，患者常年为疾所累，多有情志不畅，又以肝失调达，情志抑郁日久则化热伤津，耗伤肝肾阴液。
周师强调，肝肾阴虚其必有热，或上行头面或内扰气血，是故滋补肝肾阴虚之余当佐以清热之药，合并有高血压者则适当佐以平肝之品，方选一贯煎合知柏地黄丸类，药用柴胡、熟地黄、山茱萸、广郁金、知母、黄柏、枸杞子等以滋补肝肾，调畅肝木之郁滞，清降上炎之虚火。肺脾多见气虚，以脾为后天之本化生气血，且肺主一身上下之气。临床常见神疲乏力、少气懒言等表现明显者，当先健脾益气，以四君子汤主之，药简义专。如若出现气之卫外不固或升举不足等，症见内脏脱垂或汗出异常者，则当在重用大剂补气药之余，加用升举之柴胡、升麻以及补益气血之熟地黄、白芍等品，气血同补，相得益彰。
3用药特色
周师之处方用药，有其鲜明特色。
3．1补气助阳，养血补肾 周师临床辨治虚损性疾病，黄芪用量较大，可达300 g，并配葛根助阳气内生。此外常配党参、太子参等助其益气之功，并根据兼夹之证合用炒白术、炒白芍补气和营。气生血，气血旺，则化而为精，精生髓，是以脾健肾充，肝得润养，肢体能用。
3．2阴阳调和，刚柔并济 虚损性疾病久虚必损其精血，周师用药常注重选择温而不燥、补而不滞固摄精血之品，如桑寄生、杜仲、制何首乌、山茱萸、莲肉、五味子等。肾之精血为先天之本，是机体功能的物质基础，肾之阴阳则是物质基础表现于外的功能状态。肾之精血充盛则形体健，气血和。
若精血亏虚，则肾之阴阳失常。表现为肾阳偏衰者，用药旨在温阳，配以滋阴之品以求补阳而不伤阴，药用淫羊藿、菟丝子、巴戟天与川牛膝、鸡血藤、白芍等。表现肾阴偏衰者，则以鳖甲、墨旱莲、女贞子与玄参、生地黄搭配。处方中巴戟天与桑椹、菟丝子与女贞子常同用，以阴中求阳，刚柔并济。利用中药和缓持久的药理性质，徐徐图之，以达到治疗痼疾的目的。
3．3涤痰开窍，活血祛瘀 虚损性疾病，病久必虚，久虚必瘀，久虚生痰，痰瘀日久化热，故治疗在扶正固本之外还当兼顾痰、瘀、火等病理因素。
若遇有周身困倦、舌体胖大等表现者，当在补益中适当加用涤痰开窍药，如石菖蒲、制半夏、浙贝母等;遇舌络瘀滞、或表现为皮下黏膜瘀斑的血液病患者，当于健脾滋肾中佐以全蝎、川芎、赤芍、丹参、檀香等;情志抑郁、心烦气躁，或有血衄等症者，则加以牡丹皮、栀子、泽泻等清热泻火之品。
3．4补中求行，运脾化滞 周师膏方中多用生地黄、熟地黄、鳖甲补血生精、滋养肝肾，必佐用砂仁、陈皮补中求行，以防滋腻碍胃;大剂党参、黄芪补气必以枳壳行气宽中，补而不滞;以阿胶、鳖甲等大补阴血，常加用苍术、木香取其气味辛香，运脾化滞。
周师常告诫如遇有脾胃功能不佳者，务必要固护其脾胃之气，否则即便处方用药精妙之至，然患者若胃不受纳亦徒然也。盖周师处方之中常见黄连、吴茱萸的配伍，谓之此也。
转自《上海中医药》