出汗对于维系人体阴阳、寒热、燥湿等的平衡具有不可或缺的作用，临证时运用发汗之法，给邪找出路，在邪随汗出的过程中使病随汗解——
汗出而解，简称“汗解”，是张仲景最常采用的、通过取汗而使疾病得解获愈的一种方法，具体则有发汗而汗与不汗而汗两种形式。这种“汗解”的方式于临证中有着广泛的应用，兹结合文献加以梳理。
汗出之理
出汗是人体自我调适过程中出现的一种现象，具有调节体温、滋润肌肤、排泄代谢废物等作用。出汗的过程受机体内、外环因素的影响，如《灵枢·五癃津液别》言：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。” 另如渴饮热汤、进食辛辣、情绪激动、劳作奔走等，也都为致汗常因。
汗由津液所化生。如《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”《素问·评热病论》云“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”“汗者，精气也”，指出水谷饮食进入胃中，经脾胃消化为精微之气，布散于体内则为津液，出于体表则为汗。《医碥》对此则言：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”
何以为汗？《素问·阴阳别论》记载“阳加于阴，谓之汗”，说明汗是阴阳二气交互作用的产物，人体内的津液通过阳气的蒸腾气化，经腠理至肌表而成为汗。对此，《素问·阴阳应象大论》比象而言：“阳之汗，以天地之雨名之。”《类经》注之云：“汗出于阳而本于阴，故以天地之雨名之。雨即人之汗，汗即天之雨，皆阴精之所化。”另如《温病条辨》言“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也……盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料”，并指出“阴精有余，阳气不足，则汗不能自出”“阳气有余，阴精不足，多能自出”。《删补名医方论》引赵羽皇语曰：“汗之发也，其出自阳，其源自阴。故阳气虚，则营卫不和而汗不能作；阴气弱，则津液枯涸而汗不能滋。”《医学衷中参西录》说得更为简明：“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗。”
汗为心之液，但与其他四脏也有密切关系，如肺主气，外合皮毛，唯其宣通卫气，才能敷布津液至体表。卫气护卫体表、司开合，腠理开，玄府通，汗液外泄；腠理闭，玄府不通，则汗不能出。脾胃为后天之本、津液生化之源，脾土健运，则汗液有源。肝主藏血，肝血充足，肝气条达，汗液才能外出。肾为水脏，统摄五液，肾精充足，则水生有源，汗液乃充。
此外，由于津液与血均由水谷所化生，津液又是血的重要成分，故有“津血同源”“汗血同源”之称。此如《血证论》曰：“汗者阳分之水，血者阴分之液。阴与阳原无间隔，血与水本不相离。”
汗解之法
由上述可知，出汗对于维系人体阴阳、寒热、燥湿等的平衡具有不可或缺的作用。因此，临证时运用发汗之法，给邪找出路，在邪随汗出的过程中使病随汗解。
《类经》在注解《灵枢·五乱》时记载“邪之来去，必有其道，知其道则取病甚易，是谓保身之宝也”“大凡疾病之生，必有所自，是有道以来也。知其所自而径拔之，是有道以去也”。《素问·阴阳应象大论》详列了因势利导以祛邪的各种方法，其中关于汗法的适应证为“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”，即当外邪侵犯肌表，形成表证时，可藉发汗以散邪外出。
外邪引发的表证，一般分为两类，即风寒表证与风热表证，均为汗法（亦称解表法）所适用。
风寒表证者，由风寒侵袭，卫阳被遏所致，临证可见恶寒重，发热轻，头身痛，鼻塞，无汗，脉浮等，治当疏风散寒、辛温解表，常用药如麻黄、桂枝、紫苏、生姜、香薷、荆芥、防风、羌活、白芷、细辛、藁本、苍耳子、辛夷、葱白、生姜等。
风热表证者，由感受风热，扰及肺卫所致，临证可见发热重，微恶风，头胀痛，有汗，口干咽疼，鼻塞流黄涕，苔薄白微黄，脉浮数等，治当疏风清热、辛凉解表，常用药如薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、蔓荆子、柴胡、升麻、葛根、淡豆豉、浮萍等。
辛味性散属阳，可鼓动阴津作汗，此可谓发汗而汗，也即通常意义上的汗法。而张仲景的经验显示，一些病证的治疗并非主以辛散，甚而未用辛味之品，却在用药后也可汗出而解，此可谓不汗而汗。如《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解……”及第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”均提及服小柴胡汤后汗出，出汗方式虽有不同，而结果均为“汗出而解”。
小柴胡汤显非发汗解表之剂，何以能致汗？有学者认为：小柴胡汤和解枢机、宣通上焦气分，进而使三焦之气调达畅通、津液道路畅达，则能布散周身，内而脏腑，外而百骸。胃气调和，则津液化生有源，一身之气谐和，故能化津作汗、带邪外出。
由此可知，这种不汗而汗是疾病向愈的一种反映与标志，也说明得汗并非惟发汗一途。《医学衷中参西录》明确提出了“发汗原无定法”的观点，谓“当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也”“出汗之道，在调剂其阴阳，听其自汗，非可强发其汗也。若强发其汗，则汗后恒不能愈，且转至增剧者多矣”。冉雪峰对此也深有体会，其《八法效方举隅》有言：“发汗之道甚多……内因气结，则散其结而汗出；内因血闭，则开其闭而汗出；内因水停，则化其水而汗出；如因热壅，则清其热而汗出……神而明之，存乎其人。” 赵绍琴则说得更直白：“汗之，是目的，而不是方法。”
此外，张仲景还提及了一种自汗而解，意指不用药物或其他疗法，机体通过自我修复，恢复阴阳的相对平衡状态，气血调和，自动出汗后疾病痊愈，即所谓“自和”。其出汗形式如《伤寒论》第49条的自和汗解，第116条的烦而汗解，第192条的狂而汗解，第94条的战而汗解，第93条的冒而汗解，第361、366条的阳复胜阴而汗解等。因汗血同源，第46条、47条、56条以麻黄汤、桂枝汤发汗却表现为得衄而解。
汗法之用
关于汗法的应用，无论是发汗而汗，还是不汗而汗，张仲景均可谓已入化境，为后世作出细致入微的示范。从一定意义上说，称《伤寒杂病论》是一部汗法应用大全当不为过。
关于发汗而汗，其除了将汗法作为太阳病治疗的主法外，张仲景还把汗法应用于阳明、少阳病以及太阴、少阴、厥阴病的兼证、夹证、变证和二经或三经的合病、并病中，更是把汗法与清、温、补、和、下等治法相结合，应用于多种内伤杂病中，充分体现了审证求因、辨证论治、灵活多变的治疗思想。
具体说来，《伤寒论》中所用汗法大致包括：桂枝汤的解肌发汗、麻黄汤的开腠发汗、大青龙汤的清热发汗、小青龙汤的化饮发汗、葛根汤的生津发汗、麻黄连翘赤小豆汤的利湿发汗、柴胡桂枝汤的和解发汗、桂枝加芍药汤的和阴发汗、桂枝加大黄汤的导下发汗、麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤的温阳发汗等。
《金匮要略》中以汗法治疗杂病大致包括：用葛根汤发汗解痉以治疗刚痉；用麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝附子汤、甘草附子汤发汗祛湿以治疗湿病；以越婢汤、麻黄附子汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤发汗利水以治疗风水、皮水；用升麻鳖甲汤发汗解毒以治疗阳毒，并以该方去雄黄、蜀椒治疗阴毒；用白虎加桂枝汤发汗祛疟以治疗温疟；用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤发汗消痞以治疗阳虚阴凝之气分病；用桂枝加黄芪汤发汗祛湿退黄以治疗黄汗、黄疸病；用大青龙汤解表清热、小青龙汤解表化饮，分别治疗外寒内热及外寒内饮之溢饮病；用厚朴七物汤解表攻里以治疗里实兼表证之腹满，用乌头桂枝汤解表温里以治疗兼表证之寒疝等。
张仲景的经验充分说明，汗法的作用绝非仅仅适用于太阳伤寒之表实证与太阳中风之表虚证，风湿在表或湿热在表者等也为其适应证。如《金匮要略》曰“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解……若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”“诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之”。
肺主一身之气，也主一身之皮毛，而“辛先入肺”（《素问·至真要大论》），能散能行能润，故而汗法在皮肤病中有着广泛的应用。
如汗法治疗银屑病，对于发病初期外邪致病者，可使腠理开泄，让壅阻于皮肤血脉之间的风、寒、湿、热、毒等邪气随汗而解；对于燥邪致病为主者，可通过解表微发其汗，调和营卫，使气血津液运行正常，肌肤得养，燥邪得除；而对于皮损较厚者，可藉发汗方药之辛散，上通下达增强活血化瘀之力。有用桂枝麻黄各半汤加减治疗寻常型银屑病者，有用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗湿热蕴表型银屑病者等。再如汗法治疗皮炎湿疹类皮肤病，可通过开玄府、畅气血、通津液以收功。有用越婢汤治疗急性湿疹合并感染，局部渗出、肿胀者，也有用桂枝汤治疗慢性湿疹者。对于皮肤过敏者，单纯属风寒表证者，用桂枝麻黄各半汤解表寒微清热；属风寒之邪郁久化热者，用桂枝二越婢一汤以散寒解表兼清里热；以热、湿为主要表现者，应用麻黄连翘赤小豆汤。又如汗法治疗瘙痒类皮肤病，可通过开腠理，和营卫，予邪出路，邪去痒自止。有用麻黄连翘赤小豆汤治疗荨麻疹、皮肤瘙痒症者，有用桂枝汤治疗慢性荨麻疹者等。还如汗法治疗带状疱疹，有用麻黄附子细辛汤治疗证属脾肾阳虚、寒湿蕴表者，有用麻黄连翘赤小豆治疗证属外感表邪、湿热内蕴者等。其他如汗法治疗痤疮，有用葛根汤者，有用麻黄连翘赤小豆汤者，还有用桂枝汤者等。
国医大师李士懋对汗法的认识尤为精深，将汗法广泛应用于里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证中，所治病种涉及中风、高血压病、冠心病、肾脏疾病、肺系疾病、肠胃病等。
需要指出的是，并非用麻黄、桂枝之属者皆为汗剂。中药大都具有多功能性，常常在不同的病证背景下发挥不同的作用。如五苓散用桂枝，意在温阳化气、助利小便；炙甘草汤用桂枝，意在温阳通脉；阳和汤中用麻黄，意在发越阳气，温散寒结，等等。至于是否用之取汗，则往往由其组方、用量等而定。
关于不汗而汗的汗解之法，历代也有不少医案记述。如《伤寒九十论》载有治疗阳明腑实证，用大承气汤泻下、得汗而愈的案例。《普济本事方》载有以抵当汤治疗蓄血发狂，药后“狂止，得汗解”的案例。《医学衷中参西录》载有以生石膏为末服之，治眼疾久久不愈者，取微汗后渐愈；以党参、童便、知母、玄参、生地治疗伤寒戴阳证，得微汗而愈；以逐风通痹汤治一肢体麻木不仁、关节不利者，汗出而效，等等。
综上所述，汗法是中医学祛邪的重要方法，汗出而解是临证获效的重要形式。发汗而汗者，意在以辛味之行散而鼓津汗出，使邪随汗解；不汗而汗者，则是一种结果而非方法，是邪祛正安、阴阳调和的一种反映。但客观来说，这种不汗而汗的汗解结果并非必然，或是可遇而不可求。由于汗出会伤津耗气，误用可致变证甚而坏证，故当谨守病机，契证而用。
载自《新华社》2024年9月28日