【岐黄论坛】叶天士对“提壶揭盖”法的继承发挥

发布者:年鉴网发布时间:2024-10-05浏览次数:11

    “提壶揭盖”法是中医经典的治法理论,其用首见于元代名医朱丹溪。叶天士崇尚丹溪治验,对丹溪学术思想及方药研究有较深造诣,叶案中援丹溪理、引丹溪法、用丹溪方,疗疾起疴,屡见不鲜。论述朱丹溪“提壶揭盖”治法的学术内涵,以叶案为研究对象,阐释叶天士对于朱丹溪“提壶揭盖”治法的继承与发挥,举例叶天士据法用药的经典医案,以冀望抛砖引玉。


    朱震亨(1281—1358年),字彦修,浙江义乌市人。世居丹溪之侧,故以丹溪为号,后人尊称为“朱丹溪”或“丹溪翁”,主要代表著作有《格致余论》《局方发挥》《丹溪心法》等。叶天士系清代名医,也是中医药历史上继往开来的大家,清代医家张友樵曰:“本心得以立言启后者,必首推天士叶先生。”(《叶氏医效秘传》)叶天士推崇丹溪之学,善用丹溪方药,如《临证指南医案》一书中应用朱丹溪之方近二十余个,如虎潜丸、大补阴丸、小温中丸、越鞠丸、消渴方等,明言循丹溪理法者数十处,如“上升之气,自肝而出”“麻为气虚,木为湿痰败血”等屡见于叶案。“提壶揭盖”法是中医学上的经典治法,首创于朱丹溪,而屡验于后世医家,其中尤以叶天士应用最具特色。


    “提壶揭盖”法源流考


    “提壶揭盖”法发于朱丹溪。《丹溪翁传》载:“一男子病小便不通,医治以利药,益甚。翁诊之,右寸颇弦滑,曰:‘此积痰病也,积痰在肺。肺为上焦,而膀胱为下焦,上焦闭则下焦塞,辟如滴水之器,必上窍通而后下窍之水出焉。’乃以法大吐之,吐已,病如失。”朱丹溪“提壶揭盖”,通上窍而利下窍,以吐法疗癃闭。此法初无“提壶揭盖”之名,沪上名医汪莲石概括此法,而名之“提壶揭盖”法,其在《伤寒论汇注精华·六经定法》载:“有为蓄尿过多,膀胱满甚……法宜白蔻(宣畅胸膈),砂仁、半夏(醒脾开胃),肉桂(化气),桔梗(开提),生姜(升散)。(此提壶揭盖之法),使上焦得通,中枢得运,而后膀胱之气方能转运。”《中医大辞典》记载,“提壶揭盖”法是用宣肺或升提的方法通利小便的一种借喻,指出其机理为肺与脾、肾、三焦、膀胱等脏器分司水液代谢,维持水道通调,肺主气,为水道的上源,在肺气闭阻,肃降失职,影响其他脏器气化失司的情况下,可出现喘促胸满、小便不利、浮肿等症,治疗应先宣肺降气。何以名此法“提壶揭盖”?名医赵绍琴阐之最为妥帖,旧式水壶,盖上有孔,若闭其空,则壶内之水倾之不出。惟畅其空,则水流如注。宣肺利水之理类同于此,故以“提壶揭盖”名之。


    丹溪立法,后世倡其学,历代名医不乏运用“提壶揭盖”法疗疾起疴者。近代中医大家丁甘仁以“提壶揭盖”法治疗癃闭,并名“提壶挈盖”,“挈”,提起之意。《丁甘仁医案·肿胀案》载:“寒客膀胱,湿郁下焦,气化不及州都,水道窒塞不通,故少腹满而气癃,即今之癃闭也。宜打开上闸,以通下源,如提壶挈盖之意。”“提壶揭盖”,要在调肺,当代著名中医儿科专家江育仁谓之:“孰知肺主一身之气化,肺气不足,气化岂能下达州都。”


     朱丹溪开启了“提壶揭盖”法治疗癃闭的先河,后世医家加以发挥创新,广泛用于便秘、尿潴留、获得性肺炎、冠心病PCI术后、慢性肺源性心脏病、功能性腹胀、IgA肾病、肝硬化腹水、逆行射精、前列腺增生、粘连性肠梗阻等病症,进一步丰富了这一适用范畴。


叶天士的继承发挥


    叶天士崇尚丹溪治验,对丹溪学术思想及方药研究有较深造诣,叶案中援丹溪理、引丹溪法、用丹溪方,疗疾起疴,屡见不鲜。叶氏由“上升之气,自肝而出”(《局方发挥》)而悟肝逆攻胃之理,构建肝胃特色证治体系;从“手足麻者,属气虚;手足木者,有湿痰死血;十指麻木,是胃中有湿痰、死血”(《丹溪心法·厥五十七 附手足十指麻木》),而立偏枯气血治法,丰富中风病诊疗内容;承“六气之中,湿热为病,十居八九”(《格致余论·序》),而发“且吾吴湿邪害人最广”(《温热论》)之论,重视吴地湿病诊治;沿“疸不用分其五,同是湿热,如盦曲相似”(《丹溪心法·疸三十七》),叶氏谓:“丹溪谓五疸皆由湿热而成”(《未刻本叶氏医案》),倡导疸病湿热论治,继承发展疸病治验;丹溪立虎潜丸,曰“虎潜丸,治痿,与补肾丸同”(《丹溪心法·补损五十一·虎潜丸》),叶天士言“丹溪虎潜法,潜阳坚阴”(《临证指南医案·虚劳》),由方倡滋下清上法,推动方剂的应用创新。凡此种种,不胜枚举。


    清代医家林佩琴谓:“叶氏治肠痹,必开降肺胃。如杏仁、栝蒌、冬葵子、枇杷叶、郁金汁、紫菀以降肺。半夏、花粉、竹茹、橘红、枳实汁、姜汁以和胃。即丹溪开上窍以通下窍之微旨也。”(《类证治裁·卷之七·二便不通论治》)叶天士对于朱丹溪“提壶揭盖”法的应用主要集中于《临证指南医案·肠痹》。肠痹之名始见于《黄帝内经》,在《素问·痹论》中有现存关于肠痹症状最早的记述:“肠痹者,数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄。”肠痹是内脏痹证之一,即大小肠气机痹阻,导致多饮、小便不利、时发飧泄的病证。《临证指南医案》肠痹篇共计8案,其中5案明确提到了丹溪“提壶揭盖”法的有关理论,余三案虽未明言法宗丹溪,然其方药皆着眼上焦也。另如《临证指南医案》肿胀、癍痧疹瘰等篇,《叶氏医案存真》等书。


    叶氏承袭丹溪之法,拓展其用,其特点主要有三。一是拓展证治,不拘小便之治。《丹溪翁传》云:“上焦闭则下焦塞,辟如滴水之器,必上窍通而后下窍之水出焉。”后世医家泥其治验,多着眼于癃闭、小便不利一途,然叶氏发其微,大小肠痹,二便不通,系从上焦气化着眼。肺与大肠相表里,又为水之上源,司一身气化,二便不利,皆可从肺论治,肠痹治肺,此叶氏于丹溪之发挥也。此法叶氏亦用于水肿、温疹等病症。


    二是创新理法,丰富方药体系。丹溪以吐法疗疾,法立而方药未出。叶氏遵法组方,灵活用药,完善方药体系。杏仁、瓜蒌皮、山栀、豆豉此四药叶氏“提壶揭盖”组方之基础,杏仁降中有宣,瓜蒌开肺宣通,山栀、豆豉质轻达上,四药共用宣畅肺气。据病情不同,又有化裁,肺气失宣,兼夹湿热,加枇杷叶、紫菀润肺宣肺,气化则湿热去;兼有热邪,以郁金清解热邪;气机不畅,或加用枳壳、桔梗宣肺理气。


    三是发皇古意,诠释医理内涵。丹溪一案而启治法之源,叶氏数案而诠治法之理。《临证指南医案·肠痹》夏案云“丹溪每治肠痹,必开肺气,谓表里相应治法”,指出开肺气,治肠痹,是基于肺与大肠相表里理论。《临证指南医案·肠痹》董案云:“昔丹溪大小肠气闭于下,每每开提肺窍,《内经》谓肺主一身气化,天气降,斯云雾清,而诸窍皆为通利。”《叶氏医案存真》横泾三十案云:“仿丹溪开肺法,以肺主一身之气化。”均指出肺主气化,是“提壶揭盖”之法应用的理论基础。《临证指南医案·肠痹》吴案云:“昔丹溪谓肠痹,宜开肺气以宣通,以气通则湿热自走。”其中“气通则湿热自走”则是对病机核心的把握,也为湿热三焦分消治法提供借鉴。


医案举例


    某,瘅疟肺病,未经清理,致热邪透入营中,遂有瘀血暴下。今诊舌白不渴,不能纳食,大便九日不通,乃气痹为结。宗丹溪上窍闭,则下窍不出矣。


   杏仁、枇杷叶、栝蒌皮、川郁金、香豉、苡仁。


   又用手太阴药,即思纳谷,阳明气痹无疑。


   紫菀、杏仁、枇杷叶、栝蒌皮、郁金、黑山栀。


(摘自《临证指南医案·肠痹》。)

    按 瘅疟肺病,热入营分,瘀血暴下,此既往病史。现症见舌白不渴,不能纳食,大便九日不通,热在阳明也,气分见证,故叶氏云“气痹为结”。大便秘结,下窍不出,遵丹溪“上窍闭,则下窍不出”治验,“提壶揭盖”,开肺气,达上窍,通下窍。瓜蒌皮理气宽胸,杏仁宣降肺气,豆豉质轻透达,疏调肺气,枇杷叶润肺降逆,肺胃同调,上药之用,叶氏早有明言:“肺气窒塞,当降不降,杏仁微苦则能降……枇杷叶辛凉,能开肺气……栀豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄,为上焦药,仿徐之才轻可去实之义。”(《临证指南医案·肿胀》)叶天士又云:“肺位最高,主气,为手太阴脏,其脏体恶寒恶热,宣辛则通,微苦则降。”(《临证指南医案·喘》)薏苡仁性凉微苦通降肺气,郁金味辛、苦,清热理气,上述诸药与叶氏治胸痹、咳嗽等上焦病变用药,每有相同。


    又言用手太阴药,纳谷可思,知气痹已通,阳明大肠腑气得降。守方继进,紫菀润肺宣降,轻剂施加,仍遵“提壶揭盖”治法大意。


载自《新华社》2024年9月28日