肺结节乃正气不足、痰瘀交结之病!胡国俊辨治肺结节思路分享

发布者:年鉴网发布时间:2024-11-15浏览次数:12

  第二届全国名中医胡国俊系安徽省中医院主任中医师、新安医学绩溪胡氏内科第三代传人,出生于新安中医世家,行医六十余载,躬耕于呼吸系统疾病,融古纳新,医术精湛,学验俱丰。笔者现总结其治疗肺结节的经验与大家分享。

 

病因病机

 

  肺结节具实体形态且固定不移,属中医“癥”“积”范畴。如《杂病源流犀烛》所云:“邪积胸中……正不得制之,遂结成形而有块。”又如《难经·五十六难》载:“肺之积,名曰息贲……久不已,令人洒淅寒热,喘咳,发肺壅。”胡国俊认为,肺结节是有形实邪凝于肺部的癥积类疾病,与身体他处癥积并无二致。成形而有块之病因病机不外邪实与正虚两端。邪实由外邪之侵袭与内伤所致气血痰瘀之蕴结;正虚由气血阴阳之不足而致抗邪御疾之力薄。

 

  疫毒淫邪之侵袭

 

  外邪包括六淫和病毒,以及空气污染。例如,六淫和病毒引起的肺部感染可能导致肺功能失常,气机阻滞,津血运行不畅,长期下来可能形成肺结节。空气污染包括室内的二手烟雾、甲醛,以及室外的汽车尾气、工厂废气、雾霾和粉尘等。许多肺结节患者有长期吸烟史,或长期在雾霾和粉尘环境中工作的经历。

 

  气血痰瘀之蕴结

 

  肝气郁结是导致肺结节最常见的因素之一。这类人群一般因家庭、工作等因素,长期情志失调、焦虑烦躁、易怒易悲,常忆想伤痛之往事。如此肝失调达,致使气滞血瘀、痰浊凝滞,日久蕴积,会在身体多处同时产生结节类病灶,如肺结节、甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤等病变。

 

  凡嗜辛辣炙煿、肥甘厚味,久则痰浊、湿热内生,上渍于肺,有碍其宣发肃降,致凝涩之气血与痰浊交结为患,形成肺结节。肺为储痰之器,在肺之痰若能随蓄随排,则无痰浊之蓄积;若蓄而难出,或久蓄不化,则黏滞凝涩,再与因痰而络阻之瘀血、因郁而闭涩之滞气,壅遏一体,发为肺之结节。

 

  正虚有气血阴阳之各异

 

  《医宗必读》载:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”正气亏虚有气血阴阳之不同,且在肺结节之病证中尤为突出。气虚不但使人疲惫、少神、乏力,且无力行血。在肺结节病证中常可见胸闷气短,气不接续,稍动则甚,此脾气虚而失升举之力。血虚之人络脉空虚易为痰浊侵袭,且血为气之母,血液亏虚,气亦失养,常见面白无华,心悸怔忡,头目昏眩,女子经血量少。

 

  阴阳气血之虚,并非界分明显,常阴虚兼有阳虚之症,气虚兼有血虚之象,故辨识正虚体弱时,也应细察明辨,方不致需补者不得其补,不虚者反得其补,以致伤正助邪而不自知。

 

治疗思路

 

  现代医学对肺结节的治疗是定期复查,监测肺结节的大小、形状及变化,若有手术指征、结节偏大又为磨玻璃者,则及时切除。未达到手术指征的,则让患者等待观察,待符合手术标准后再予以切除。但是手术只能解决少数、单一的肺结节,对预防肺结节产生和多发、再发则乏良策。

 

  对于多发结节和未达到手术指征的患者来说,与其消极对待,不如在观察等待期间积极采取中药治疗。胡国俊在临床诊疗中,每天都会接诊许多这样的患者,他们在中药治疗下,每三个月或半年复查一次,许多患者的肺结节逐渐变小,甚至消失。

 

  胡国俊治疗肺结节之法灵活不拘,擅长根据患者实际情况选择汤剂、丸药或膏方的剂型。汤者荡也,吸收快,能迅速发挥药效,便于随症加减,适用于绝大多数肺结节患者。丸者缓也,宗《素问·至真要大论》“坚者削之”“结者散之”“留者攻之”之法,常选鳖甲、皂角刺、山慈姑、水蛭、土鳖虫等峻猛消癥之品为主方制作丸药,适合偏于实证的患者。或配合汤药攻补兼施,为体虚患者在缓图中奏绩。膏剂多为体虚患者所设,有以温阳、滋阴、益气、养血等为主之方药,再增以消癥散结之品,在病情稳定,或术后长期服用,在补益消癥中而达愈疾之效。

 

辨证论治

 

  肺结节乃正气不足、痰瘀交结之病。病虽相同,证却虚实各异,寒热有殊,千差万别。胡国俊认为,应按正虚与邪实对比之不同,将治疗分成三种方案。

 

  体检见结,趁体未虚,着力消控初萌

 

  此类患者,身体少有不适之症,在健康体检中发现肺部有结节。男性居多,嗜烟好酒,应酬不断,懒于运动。形体肥胖,面色晦滞,时有烦热,交谈时可嗅及秽浊之气,痰多黏稠。舌红苔黄腻或白黏腻,脉滑数。病邪或以气滞痰蕴,或以湿热瘀结等为主。以下附验案一则。

 

  戚某,男,50岁,202047日初诊。体检发现,右肺下叶有结节状密度增高影,5.5mm×3.6mm,西医建议复查,择期手术。患者考虑再三,决定先请中医尝试治疗。刻下:形体尚健,面色晦滞,自述咳嗽、咳痰少见,常感胸骨后隐隐作痛,时有皮肤瘙痒。舌淡红苔薄白,脉沉。

 

  辨证:痰气交结,络脉瘀阻。

 

  处方:旋覆花10g,橘络10g,法半夏10g,鳖甲20g,皂角刺10g,薏苡仁30g,薤白10g,瓜蒌皮10g,浙贝母10g,路路通15g,乳香10g,没药10g,蝉蜕10g,僵蚕10g,黄芪20g,桔梗10g14剂,水煎服,日1剂。

 

  以上方为基础加减,连续治疗4个多月,胸骨后隐痛、皮肤瘙痒,渐渐消失。8月中旬复查肺部CT,患者惊喜来告,肺结节消失不见了。

 

  按 患者发现肺结节时形体尚健,咳嗽咳痰等症状少见,属于正损不显、邪气为主的类型,应趁体未虚,着力消除结节。细查脉舌,其湿痰偏盛,故用半夏、橘络、薏苡仁、浙贝母燥湿化痰。蝉蜕味甘性寒,头足刚硬有开破之力;僵蚕味咸,辛平,有化痰散结之功,可消瘰疬、化痰核。其善行搜剔之力倍胜草木,又相须为用。旋覆花、蝉蜕、僵蚕有降有升,再加上路路通,为升降散之活用,可以活泼肺之气机、松动痰气之交结。患者常感胸骨后隐痛,实为心脉闭阻之胸痹,故加用薤白、瓜蒌皮、乳香、没药通阳散结,行气活血止痛,和之前的半夏又构成了瓜蒌薤白半夏汤。如此心肺同治,胸痹除、结节消。

 

  体虚有别,扶正固体,补虚大可散结

 

  此类患者大多正虚和邪实并存,且正虚和邪实两不相容,极易形成一种虚者越虚、实者越实的两极分化式病理机制。如素体阳虚合并寒痰凝结之结节,寒为阴邪,易损阳气,不足之阳气被削弱后,寒痰害体更易凝聚成结节,日益增大,而增大的结节反过来会进一步消耗阳气。

 

  因正虚和邪实相互为患,胡国俊在“虚则补之,实则泻之”治则下,重视发挥自身正气的御邪抗病能力。如在辛热散寒温化凝痰的方药中,常辅以温补下元、启动肾督元阳之药,合力消癥化结。胡国俊常谓:“凡此类之疾,一则以药物直接控制病证,一则以正气抗击病证,看似一方,但其中两大治法存矣。”这便是补虚大可散结。以下附验案一则。

 

  王某,女,46岁,2021330日首诊。体检时发现左肺有一23×18mm结节,202114日手术切除,病理显示为肺腺癌。但两肺还有多发2mm之肺结节,时见咳嗽,多痰,口不甚干。舌淡红苔薄黄,脉沉细数。

 

  辨证:气阴暗耗,痰热气血交结。

 

  处方:南沙参30g,麦冬10g,鳖甲30g,皂角刺10g,浙贝母10g,玄参20g,生牡蛎30g,太子参20g,三棱10g,莪术10g,五味子10g,黄芪30g,甘草10g,薏米30g,沉香曲10g,山药30g14剂,水煎服,日1剂。

 

  414日二诊:脉舌同前,再予上方出入继之,上方加炒白术15g、葶苈子10g14剂,煎服法同上。并配自制丸药500克,日2次,每次10g

 

  429日三诊:咳嗽颇重。舌淡红苔薄白,脉沉细。处方:炙麻黄10g,五味子10g,百部10g,紫菀15g,旋覆花10g,桔梗10g,姜半夏10g,陈皮10g,紫苏子10g,沉香曲10g,当归10g,杏仁10g14剂,煎服法同上。丸药继服。

 

  515日四诊:胸闷气短,咳嗽频率增,痰不太多,色白,口不干,深呼吸切口内里疼痛。舌淡苔薄白,脉沉细。上方加乳香6g、没药6g、柴胡10g、桂枝10g、川贝10g,去沉香曲。14剂。丸药继服。

 

  患者服用汤药并配服丸药,补虚为主,消癥为辅,坚持治疗了一年左右,身体状况大为好转,复查CT,显示肺部多发结节全部消失。

 

  按 王某罹患肺癌,且有双肺多发结节,平素体弱,癌症术后更是虚弱疲惫不堪。四诊合参,其病机为气阴两虚,痰热内蕴。首诊即用南沙参、麦冬、太子参、五味子、山药益气养阴,扶助不足之正气。再用消瘰丸(生牡蛎、玄参、浙贝)清热化痰,消癥散结。鳖甲味甘、咸,性寒,具有滋阴潜阳,退热除蒸,软坚散结的功效。皂角刺味辛,性温,可以消肿排脓,祛风杀虫。二者寒温并用,不偏不倚,内可入脏入血,外可透肌达皮,共治一身之癥积肿块,为“消癥良剂”之鳖甲煎和“疮疡圣药”之仙方活命饮联用之意。再加入行气消积、破血消癥力强的三棱、莪术,疗效更佳。

 

  虚体补足正气,抗邪愈病之力增加,自身便可消散部分结节;清化痰热之品又能减轻痰热对气阴的耗伤,于是药物之力和自身之力都在推动结节消散,故能有此佳效。

 

  结邪各异,精准辨识,权衡有的放矢

 

  这类患者也是正虚和邪实并见,治疗难度大。比如阳虚合并痰热,温阳易于助热,清痰热又易伤阳。扶正和祛邪在治疗中容易相互掣肘,再加上正邪双方的转变,需要时时审查病机变化,辨证准确,用药无误,才能取得佳效。常见类型有阳虚合并痰、热、瘀,阴虚合并湿、痰、瘀,阴阳两虚合并痰、热、瘀、湿等。此类虚实并现,易于变化,治疗当灵活应变攻补兼施,方无顾此失彼之弊。以下附验案一则。

 

  胡某,男,41岁。2023222日首诊。肺有多发结节,大者5mm上下。胸稍闷,大便不成形七八年之久。面黄神疲。舌淡苔薄白,脉沉细。

 

  辨证:脾肾阳虚,水湿内聚。

 

  处方:毛姜10g,炒白术15g,补骨脂15g,山萸肉10g,薏苡仁30g,茯苓30g,生牡蛎30g,川贝母10g,泽泻20g,泽漆20g,鳖甲30g,皂角刺10g,山慈姑15g,阿胶10g7剂,水煎服,日1剂。

 

  膏方:上方加黄芪30g、防风10g、沉香曲10g、龙胆草10g、新会陈皮10g、乌梅20g、赤石脂20g、石榴皮15g、五味子10g、诃子10g、鸡内金10g、黄连10g、焦山楂20g、莱菔子10g、槟榔10g、车前子15g30剂,蜂蜜收膏。

 

  111日二诊:服汤药与膏方后诸症好转,因工作繁忙,停药数月。10月体检时发现一枚4mm结节消失,另一磨玻璃结节由5mm减为3mm,多发小结节减少许多。原有之口臭向愈。患者欣喜感谢之情溢于言表。多年来口腔溃疡反复难愈。大便黏滞不畅,纳可,舌淡红苔薄白脉沉细。此湿热内蕴,下滞肠,上灼口,营阴暗伤。处方:苦参30g,葛根30g,薏苡仁30g,白头翁30g,黄连10g,马齿苋30g,生牡蛎30g,黄芩10g,山慈姑15g,川贝母10g,蒲公英30g,川牛膝10g,阿胶10g,薤白10g,厚朴花10g7剂,水煎服,日1剂。

 

  118日三诊:近况颇佳,要求再以膏方善后。予首诊膏方加枳实15g、藿香10g、葛根30g30剂,蜂蜜收膏。

 

  按 患者首诊时除了肺结节多发,还有面黄神疲、胸闷、大便多年不成形之症状,正虚邪实显矣。正虚应为:脾肾阳虚;邪实诚为水湿内聚,络脉瘀阻。汤剂以毛姜、炒白术、补骨脂、山萸肉温补脾肾以扶正,鳖甲、皂角刺、山慈姑、生牡蛎、泽漆、川贝母消癥散结以祛邪,妙在祛湿之药实为苓桂术甘汤与猪苓汤之合用,兼顾寒热之性以及护阴之用。

 

  膏方则更见功力。首次诊病,胡国俊即发现患者除了脾肾阳虚,内聚之水湿还有热化迹象,所以在膏方中添加了龙胆草、黄连来清热燥湿以及车前子清热利湿。后续在为患者治疗口腔溃疡、大便黏滞时,这种思路体现得更为明显。一料膏方服完,再次来诊时,一枚4mm结节完全消失,其他肺结节也消减大半。偏重滋补的膏方,在胡国俊之妙手下发挥出散结消癥祛邪的作用,且患者原本之面黄、神疲、泄泻、口臭等病症也显著改善。

 

  患者首诊为脾肾阳虚,扶正以温补脾肾,时隔8月二次来诊时,湿热邪气明显,又转换为清热利湿,几无温阳之药。一周清化之后,再以膏方调治,仍是温阳利湿,清化散结为主。同一病患,三次诊病,治疗方案每次都有大的转折,不是对病机把握透彻、识证辨证精准不可为也。


载自《中国中医药报》2024年11月9日