痹证与痿证是骨伤科临床常见疾病，也是中医疑难病代表，现代医学常缺乏根治手段。国医大师、湖南中医药大学终身教授熊继柏在其著作《中医临床奇迹》中记载了多例西医诊断明确但疗效不佳的痹痿重症，其以“病机统摄、病证同治、通补兼施”的法则施治屡起沉疴，笔者从病案及解析中领悟到熊继柏中医“病证结合”独到的思维模式，陈述如下。
关于“病证结合”的两种范式
“病证结合”有两种范式，一种是中西医结合“病证结合”，一种是中医“病证结合”。
中西医结合“病证结合”是现代中西医结合的思维模式之一，是将现代医学对疾病微观的认识与中医辨证论治相结合的临床诊疗思维方法。西医的“病”基于现代生物医学理论，以解剖学、生理学、病理学为基础，通过客观检测指标定义疾病，针对“病”的病理机制，采用靶向性治疗消除病因，其特点是标准化、可量化，强调病原体、器官损伤或功能异常。中医的“证”是疾病某一阶段的动态病机概括，体现机体阶段性的整体功能失衡状态，包括病因、病位、病性及邪正关系，中医针对“证”进行整体调态，采用中药、针灸等干预方法使机能自行恢复平衡，特点是个体化、动态化，强调整体关联性、人体的自洽性。西医“病”是“点”，聚焦于具体病灶或异常指标，具有相对稳定性，治疗可随医学进展更新；中医“证”是“网”，揭示人体内外环境的失衡关系，高度动态，同一疾病不同阶段证型不同，需随时调整方药。在西医诊断的病名下，划分几种中医证型，进行遣方用药，就是中西医结合“病证结合”范式。
中医“病证结合”是传统中医的一种临床诊疗思维方法。它是基于中医理论，将患者的病症、体征与特定的疾病名词相结合，用以确定患者的具体病情和诊断结果。中医的“病”是反映疾病全过程的总体属性、特征和演变规律的疾病诊断概念。中医的“证”是对疾病刻下病机的概括。“病”是疾病过程中的共通性反应，“证”是疾病过程中的阶段性反应；“病”是有特定病因、病机、发病形式、发展规律和疾病转归的过程（核心病机），而“证”则是疾病某一阶段病因、病位、病性和邪正关系的病理概括（阶段性病机）。中医辨病论治是依据疾病的核心病机特征，确立疾病的整体治疗原则及相应的方药对疾病进行治疗；辨证论治则是着眼于辨别刻下机体的阶段性病机状态，制定的相应治疗方案。单是辨病论治则对疾病各个阶段治疗针对性不强，反之仅仅是辨证论治则对疾病整个发展规律认识不深，故必须“病证结合”，即“以病为纲、病证结合、辨证论治”。
中医“病证结合”是针对疾病“全轴”与“刻下”，即一纵一横的两个方位来认识与把握疾病的本质，从而指导遣方用药进行治疗的方法。辨病认识到疾病的性质和演变的一般规律，明确治疗的基本方向，辨证则解决当下疾病的主要证候，二者从不同角度反应疾病的发生、发展及其诊治规律，“病证结合”相辅相成，提高临床疗效。
近现代以来，在中医临床和科研工作中存在着将西医方法机械地与中医学结合，见浮肿就利尿消肿、见炎症就清热解毒等倾向，也有把中医疾病或西医疾病机械地分成几种证型治疗，阻碍了中医学术的发展。正确处理“病”与“证”之间的关系是提高中医临床疗效和发展中医学术的基础和前提。
“病证结合”的发展脉络
中医辨病论治是伴随着人们对疾病的认识而产生的。殷墟甲骨文中记载如疟、疥、蛊、龋等20余种疾病的名称；西周《山海经》有瘿、痔、痈、疽、痹等23种固定病名；《五十二病方》共载医方280多个，所治疾病涉及内、外、妇、儿、五官各种病名一百多种；甘肃武威汉墓出土的木简《治百病方》，记载了治疗内、外、妇、五官各科疾病的医方三十多个。这些记载体现了古代根据具体疾病，采取针对性治疗的辨病论治思想。《黄帝内经》中辨病论治的理论已比较系统，其临床运用也较具体，表明辨病论治的原则和方法已得到了确立。《伤寒论》中篇名均冠以“×××病脉证并治”，明确建立了对外感热病先辨病、再辨证的“病”“证”二级诊疗体系。《金匮要略》中“病证结合”的架构就更加明确，每一个杂病单列，先总论病机，再辨证处方，将辨病论治与辨证论治融为一体，以阐述外感病与内伤杂病的诊断与治疗，创立了“辨病与辨证”相结合的中医诊断和治疗疾病的方法，形成了“以病为纲、脉证为目、治病求本”的“病证结合”诊疗模式，确立了一套辨识与治疗疾病本质的临床思维程序。构建“病证结合”的诊断体系是张仲景的一大创举，对后世中医理论与临床的发展产生了深远的影响。其后，历代医家从不同角度发展，形成了伤寒、温病等学派，以及内、外、妇、儿、五官、骨伤等学科。
明清时期，“病证结合”逐渐向单一辨证论治发展。如《景岳全书》的“病理证治方”、《类证治裁》的“病症、论治、脉候、附方”，表述内容上首次出现辨证论治以辨证为主导（此之前均表述为“病脉证并治”以辨病为主导），该时期辨证论治的提出，体现出“病证结合”逐渐向辨证论治的分化发展。近代医家受各种因素影响，达成了“中医辨证、西医辨病”的基本共识。新中国成立后，为与西医学区别，以任应秋、秦伯未等为代表的一批老中医大力提倡并推动辨证论治，提出“中医学理论的精髓就是‘辨证施治’”，以辨证论治为核心的现代中医诊疗模式确立，自此，“病证结合模式”完全转变为“辨证论治模式”，并将辨证论治作为中医学特点写入教材沿用至今。同时出现的现代中西医“病证结合”，定义为“西医辨病+中医辨证”的新兴诊疗模式，该诊疗模式对疾病本质的认识和治疗以西医辨病替代中医辨病，是中医“病证结合”模式的当代异化，实质上混淆了中医“病证结合”的学术发展。
痹证、痿证治疗中的中医“病证结合”运用
以下内容辑录自《中医临床奇迹》。
痹证治验案
《中医临床奇迹》第二章“四肢关节疼痛、肿大变形10年不愈案”。周某，女，27岁，四川省成都市人。初诊：2013年8月26日。患者四肢关节疼痛10年，无论春夏秋冬，疼痛无法控制，长期服用激素药物治疗。视其关节肿大变形，双手活动不利，双手指僵直，不能弯曲，双腿行走困难，近半年来连吃饭、穿衣、洗澡、如厕等日常生活都不能自理，坐轮椅前来就诊。患者全身肌肉消瘦，自汗，疲乏，面色淡黃，舌淡苔薄白，脉细而数。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：留痹、尪痹。拟方：三痹汤合虫藤饮（处方略）。
二诊：2013年9月29日。患者诉服药后疼痛减轻，自认为效果明显，十年来用药无数，未有如此良效。继用原方30剂，并嘱逐步减少激素用量。
三诊：2013年11月3日。患者述疼痛进一步减轻，精神明显好转，四肢僵硬亦减，已能步行就诊。并告知激素药的用量减至原来的1/3。效不更方，原方再进30剂。
四诊：2014年3月2日。服药后诸症悉减，四肢关节肿痛明显减轻，吃饭穿衣等日常生活均能自理，行步渐趋正常。患者认为服药效果明显，自行用原方在当地拣30剂服用，已完全停用激素。现在疼痛的部位仅限腰部和膝盖。舌苔薄黄，脉细而数。改拟三痹汤合二妙散加乳香、没药、炮穿山甲（处方略），再进30剂。
五诊：2014年4月6日。患者四肢关节疼痛及腰痛基本消失，已能做洗衣、拖地等家务活，但劳作之后感到一身酸软无力，舌脉如前。以原方再进30剂。
六诊：2015年7月5日。患者走进诊室，面色如常，形体明显增强，体重增加，长出肌肉，四肢关节活动正常。并告之已于去年冬天结婚，现在已去新加坡打工，因劳累后有腰腿酸痛，要求服中药巩固。再予三痹汤合二妙散30剂（处方略）。
简要阐析：《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”痹病是由风寒湿三气杂至所形成。尽管有偏胜的邪气，如风气偏胜，寒气偏胜，总病机是风寒湿三气杂至，这是痹病治疗的总体原则。程钟龄的《医学心悟》：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。”体现了《素问·痹论》关于痹病病因的理论，提示治疗痹病要综合考虑。除了风寒湿三痹，《素问·痹论》阐述了热痹“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。在我国长江以南湿热较重，湿热痹较多。朱丹溪治湿热痹用二妙散、四妙散，吴鞠通治疗湿热痹用宣痹汤，这是在临床上的发展和补充。
何为留痹、尪痹？留痹的病名出自《灵枢·官针》：“傍针刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也。”久居二字就是解释留痹的，即痹邪久留而不去者为留痹。尪痹的病名出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”尪痹即是身体羸弱的痹病，留痹是久居不去的痹病。
本案患者年仅27岁，但患痹病已达十年，且久治不愈，正气亏虚，体质羸弱，所以既是留痹，更是尪痹。治疗这种痹病要注意虚实两端。虚证有两方面，一是气血虚弱，二是肝肾亏虚，因为肝主筋，肾主骨，痹病恰好是筋骨病，根据不同情况，分别补气血，养肝肾。实证是因为痹邪久积形成痼疾，必然造成瘀阻，因为久病入络。所以痹病日久，除了虚弱表现之外，会出现关节疼痛、肿大变形，甚至瘫痪，这是痹邪瘀阻所致。因此对于留痹的治疗，只能缓图，不可速取，欲速则不达。用大量祛风湿或者化瘀的药，不一定能起作用。要虚实兼顾，一方面要补正气，一方面要去痹邪、通络脉，方可以收全功。
痿证治验案
《中医临床奇迹》第二章“急性脊髓炎痿病案”。王某，女，33岁，湖南省衡阳市人。初诊：2018年6月2日。患者因双下肢麻木无力20余日由其家属背入诊室就诊。患者诉2018年5月11日在广州突发急症，初发时腰背疼痛，继而双下肢麻木无力，下肢瘫痪，不能行走，在广州某医院急诊，行腰椎穿刺等检查，诊断为“急性脊髓炎”，并收住院治疗。期间使用激素等药物治疗，疗效不显，症状进行性加重。现症见：双下肢麻木无力，无法站立行走，自汗，神疲，兼便秘、尿黄，月经量少。舌边紫，苔黄腻，脉细略数。西医诊断：急性脊髓炎。中医诊断：气虚并湿热夹瘀之痿病。拟方：加味二妙散加黄芪、薏苡仁、桃仁、木瓜。处方：（处方略）
二诊：2018年6月28日。患者诸症显著减轻，精神好转，乏力减轻，已能缓慢步行进入诊室，但腰臀部及膝关节以下仍麻木。舌苔薄黄腻，脉细数。方药已经取效，守方再进，处方加味二妙散加味（处方略）。
三诊：2018年8月2日。患者服上方后诸症较前进一步改善，下肢力量有所恢复。但精神疲乏，仍自汗，腿麻，步行乏力。舌苔黄，脉细。改方用五痿汤合黄芪龙牡散加味（处方略）。
四诊：2018年9月6日。患者诉服药后诸症显减，病已愈七成，独自从衡阳乘车前来长沙复诊。其下肢麻木减轻，出汗减轻，下肢乏力已不明显。舌苔薄黄，脉细。仍以五痿汤合黄芪龙牡散加味，再进20剂（处方略）。
时隔数月，患者来长沙出差，特来门诊告知其病已愈。
简要阐析：痿病的病因病机复杂，必须仔细辨治。痿者，四肢痿弱不用也，临床上属于难治的顽疾。《素问·痿论》论痿有五脏气热之痰：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。心气热……虚则生脉痿……肝气热……发为筋痿。脾气热……发为肉痿。肾气热……发为骨痿。”“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《灵枢·本神》云：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。”《素问·生气通天论》又云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。软短为拘，弛长为痿。”《黄帝内经》就讲出了痿病有这么多复杂的病因病机，而后世在论治痿病时更有发挥，如朱丹溪《丹溪心法》讲：“痿病有湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血。”由于痿病的病因病机颇为复杂，故必须仔细认真地辨证论治，方可取效。
治病须先后有序，标本兼治。本案痿病一是湿热夹瘀，二是气虚。其湿热夹瘀是其标，其气虚为其本。如果先补气而不祛湿热，则湿热愈滞而病不能愈。必须先祛湿热，此所谓“急则治其标”。因此，先用加味二妙散，祛其湿热，使其能站立行走；然后补气益气，用五痿汤补阳明之气并合黄芪龙牡散治气虚自汗。标本兼治，先后有序，所以本病取效很快，并能得到根治。五痿汤出自清代医家程钟龄《医学心悟》，方由人参、白术、茯苓、甘草、当归、薏苡仁、黄柏、麦冬、知母组成，其中以四君子汤为基础方，益气健脾以补阳明之气虚，麦冬、黄柏、知母、当归四药滋阴清热以养血。
“病证结合”思路为中医治疗疑难病提供可复制的临床范式
熊继柏在《中医临床奇迹》痹、痿案中展现的“病证结合”思路，“病证互参、经典活用”的经验，为中医治疗疑难病提供了可复制的临床范式。
抓住主证，运用经典确定主病
《中医临床奇迹》第一章“中医怎样诊断疑难危急病症”的论述中，在“诊治疑难病症要把握四条原则”的第一条首先阐明了“抓住主病和主证”的原则，指出主病确定的关键是抓住主症。主症就是患者最痛苦，最突出的症状，主症明确以后，再运用经典指导确定主病诊断，在主病的范畴之内辨证施治。
熊继柏一直强调熟读经典是学习中医的第一步，也是最关键的一步。他推崇的四大经典是《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》，提出学习经典的五个步骤：一诵，二解，三别，四明，五彰。他强调“思贵专一，不容浅尝辄止者问津；学贵沉潜，不容心浮气躁者涉猎”，既要专心，又要沉潜，二者缺一不可。中医经典囊括了大量丰富的医学经验、各种疾病情形、病理变化，是古人在长期实践中反复研究而形成的，是取之不尽、用之不竭的医学宝库，对于经典必须熟读熟记，融会贯通才能领悟精要，从而指导临床。
本文例举的痹、痿案中均以经典为依据确定主病，其中痹证引用了《素问·痹论》的“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，同时依经典将痹证分为行痹、痛痹、着痹，依据《灵枢·官针》的条文确定本案为留痹，根据《金匮要略》条文同时可诊断为尪痹。确定主病诊断后，按经典所述进一步分析了主病的核心病机，以及主症鉴别。痿病则依据《素问·痿论》《灵枢·本神》《素问·生气通天论》确立了主病诊断，并且确定了病因病机。据此为下步辨证施治指明了方向和坚守的治则。
因证选方，博采古方辨证施治
熊继柏不仅精熟四大经典，同时博览群书，对古代名医名家的著作也广泛涉猎。他指出：“我们真正的祖宗是我们历代的名医，事实告诉我们古人的方剂不可小视。”除了《伤寒杂病论》等经典以外，熊继柏特别推崇《医学心悟》《医宗金鉴》等古籍，以及《傅青主女科》《审视瑶函》等各专科著作。在读这些名著时，他强调“学中医要有一道绝对的基本功就是背诵方剂”，学方剂第一是要背方剂，第二是要掌握，第三是要运用。熟诵方剂反复应用，才能充分掌握古方的组方内涵、适应症、运用要点，使古方成为自己的真正临床本领。
同时强调“临证要有主见，开处方一定要养成规矩，要选用汤方、运用汤方，原则就是方证相符、方证合拍”，开汤方就是中医临床的规矩，熊继柏极力反对不讲规矩开“自拟方”。中医治病要理法方药俱全，理就是辨证分析，法就是根据证型确定治疗原则，方药就是古代方剂。
本文例举两案例中，痹证案主方分别选用了《丹溪心法》的加味二妙散合黄芪虫藤饮、《医学心悟》的三痹汤合虫藤饮；痿证案早期选用的是《医宗金鉴》的加味二妙散，后期选用的是《医学心悟》的五痿汤，这种选方思路都是在主病确定之后，遵循主病核心病机的前提下，按照刻下证候审察病性病位、确定分型、因证选方做出的治疗方案。
以病为纲，以证为目，病证同治
熊继柏将痹病分为风寒湿痹、湿热痹两大证型，同时，根据痹病初起与迁延反复分为虚证、实证或虚实夹杂证。在治法治则上，针对痹病气血痹阻的总体核心病机，以通经活络的治则贯穿全轴，通过辨别刻下证候，选用经典古方调治刻下病机的同时，加入针对痹病核心病机的黄芪虫藤饮、五藤五虫饮、葛根姜黄散等活血通络的经验组方，充分体现了“病证同治”的临床思维。
熊继柏对痿病的认识同样体现了“病证同治”的理念。依据《素问·痿论》“痿者，谓手足痿弱，无力以运动也”的理论，确定痿病的诊断，依据《黄帝内经》理论将痿病划分的五脏气热、肺热叶焦、阳明胃虚三个病因，确定肺热焦灼、湿热浸淫、气血亏虚三个核心病机，结合《医宗金鉴》对痿证的认识，将痿病分为湿热蕴盛、气血虚损、肝肾阴虚三个主要证型，治则上相对应地运用通利湿热、益气养血、滋补肝肾的治则。用药多选用古方加味二妙散、四君子汤、八珍汤、五痿汤、虎潜丸、加味金刚丸等。同时明晰了“治痿独取阳明”是针对针刺取穴而言，并非用药“独取阳明”。
熊继柏对上、下肢痿病的辨证多有经验之论，认为上肢痿病虚者为脾胃虚弱，化生气血不足，不能濡养肌肉所致；实者为风湿之邪客于经络，以致经络闭阻，气血不达而成。根据肾主骨、腰为肾之府，肝主筋、膝为筋之府的理论，认为下肢痿病因肝肾虚弱，经血亏损所致，多呈现腰膝酸软、废痿不用表现。
以病为纲，辨明刻下证候，紧扣主病核心病机，参合辨证分型，选用经典古方，病证同治是熊继柏施治痹痿病的基本思路。
载自《中国中医药报》2025年5月5日