肠易激综合征是一种常见的功能性胃肠病，其中腹泻型肠易激综合征是最常见的亚型。腹泻型肠易激综合征以腹痛、腹泻为主要临床表现，严重影响患者的生活质量。近年来，随着生活节奏的加快和饮食结构的改变，腹泻型肠易激综合征的发病率呈上升趋势，已成为全球性的健康问题。河北省中医院主任医师李佃贵是第三届国医大师，从事中医临床、教学和科研工作50余年，在脾胃病诊治方面积累了丰富的经验。李佃贵在长期临床实践中，结合现代疾病谱的变化，提出了浊毒理论。
基于临床实践经验，结合现代医学的认识与研究成果，李佃贵提出浊毒内蕴是腹泻型肠易激综合征的重要病机。他认为浊毒内蕴贯穿腹泻型肠易激综合征发病的始终，治以化浊解毒，临床疗效颇佳。现在将其治疗腹泻型肠易激综合征经验介绍如下。
病因病机
腹泻型肠易激综合征的发生是多病因、多病机共同作用的结果。其发生与饮食不慎、情志失调、外感邪毒密不可分。李佃贵认为，腹泻型肠易激综合征以“正虚为本，浊毒为标”，可分为初、中、末三期。初期脾胃虚弱，浊毒初酿；中期浊毒郁滞，脾虚肝郁；末期浊毒久蕴，脾肾亏虚。
脾胃虚弱，浊毒初酿
李东垣强调，脾胃为后天之本，气血化生之源，元气充足则邪不可干。元气虽受于先天，但更需后天滋养。脾虚胃弱，气血生化不足，元气不能充，为“浊毒”的产生提供了源头。叶天士指出，“纳食主胃，运化主脾，脾升则健，胃降则和”。脾不运化，水谷精微无法上归于肺，无法下输膀胱，营养物质不能输布全身，水液不能代谢，日久化生为浊邪。胃失和降，不能受纳和腐熟水谷，进而影响小肠、大肠泌别清浊和传化糟粕之功能，积而成浊，郁久蕴热入络成毒，浊毒内生。脾为阴土，喜燥恶湿，易为湿邪所侵；胃为阳土，喜湿恶燥，易为热邪所扰。又因浊为湿之渐，毒为火热之极，故而浊毒邪气易犯中焦脾胃。浊毒蕴于脾胃，影响脾胃气机升降，脾不升清，胃不降浊，如《素问·阴阳应象大论》言“清气在下，则生飧泄”，故而出现肠鸣、腹泻等症状。
浊毒郁滞，脾虚肝郁
《医方考》指出：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚；脾虚肝实，故令痛泻。”腹泻型肠易激综合征的发生与肝脾密切相关，《医碥·五脏生克说》云“木能疏土而脾滞以行”，《素问·宝命全形论》云“土得木而达”。肝主疏泄，脾主运化，两者共主疏泄与运化，脾得肝之疏泄，升降协调，运化功能正常；脾气健旺，气血生化，濡养于肝，使肝气充足，调和疏泄。浊毒郁于肝脾，肝脾失和，中气失于斡旋，肠腑气机功能紊乱，泄泻乃生。
浊毒久蕴，脾肾亏虚
腹泻型肠易激综合征病程越长，浊毒久蕴，必伤于本，肾为先天之本，《景岳全书·泄泻》中提出，肾开窍于二阴，二便的调控皆由肾脏主导。若肾阳不足，命门之火虚衰，则无法温煦肾中之阴，导致阴气过盛而引发泄泻不止。《医方集解》进一步指出，久泻多由肾阳不足、命门火衰所致。脾为后天之本，与肾关系密切。二者相互滋生，亦相互影响，脾胃虚弱则运化水谷精微之力不足，难以充养肾阳；而肾为封藏之本，主司二便，肾气虚弱则封藏功能减弱，导致关门不利而大便溏泄。此外，肾阳不足、命门火衰无法温煦脾阳，致使脾胃运化失常，湿邪内生，久则湿阻，最终形成泄泻。
辨证论治
《医宗必读·积聚》：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，受病渐久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”根据腹泻型肠易激综合征的病因病机，李佃贵提出化浊解毒的基本治则，从三期论治，即初期健脾化浊、中期疏肝化浊、末期补肾化浊。
初期健脾化浊
李佃贵认为，脾虚是浊毒生成的基础，健脾意在截断浊毒酿生，予茯苓、白术等，茯苓功效利水渗湿健脾，水湿从小便而利，取“利小便以实大便”之意，茯苓之功非全在渗利，而是补中有泻。陈士铎言“茯苓，补中有泻，论其泻之益，则其补亦可用也”。脾运则糟粕下，升清则飨泄除。白术健脾益气，燥湿利水，《本草通玄》载“白术，补脾胃之药，更无出其右者”，茯苓、白术伍用以益气健脾，一则脾气健旺，运化有常；二则健脾祛湿，浊毒酿生无源。
中期疏肝化浊
腹泻型肠易激综合征患者常伴有情志不舒，肝气瘀滞，肝木乘犯脾土，脾失健运，胃失和降。因此治疗时应疏肝理气为主，常用香附、紫苏梗以疏肝行气。香附，气中之血药，主入肝经气分，芳香辛行，善行肝气之郁结，味苦疏泄，以平肝气之横逆。《本草纲目》认为香附“乃气病之总司”，香附还具有活血止痛之功，可促进郁结之血消散。香附重在治肝，紫苏梗则重在调胃。《药品化义》：“苏梗，能使瘀滞上下宣行，凡顺气诸品惟此纯良。”如此一治肝一调胃，使肝气舒畅，胃气调和，切合腹泻型肠易激综合征的基本病机，在临床治疗中还需与健脾运脾之药合用，以畅气机，运脾胃，收效颇佳。
末期补肾化浊
腹泻型肠易激综合征病情易反复，迁延日久，脾虚导致水谷精微亏损，肾之温煦作用减弱，脾失温煦，湿从中生，则出现泻下清冷、久泻难愈之症。此证多见于年老体弱者，或久病之后。其表现为腹痛，痛后即便，便后痛减，多伴有腰膝酸软，畏寒肢冷，舌质淡，苔白润，脉沉细。李佃贵临证予肉豆蔻、补骨脂等，肉豆蔻可入中焦，暖脾胃，固大肠，止泻利；补骨脂滋补肝肾而壮元阳，若病情迁延不愈，可酌予全蝎、蜈蚣等虫类药搜剔经络，祛瘀行气，可促进病体康复。虫类药物性味辛咸，一则可入络搜邪，抵达病变周围，改善局部微环境，松透病根，二则引药至病所，直捣黄龙。正如叶天士所说：久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪。三则虫类药为血肉有情之品，具有温补肾阳、强筋健骨的作用，可用于肾阳虚衰之证。
验案举隅
患者：常某，男，35岁。初诊：2022年9月4日。主诉：反复腹痛、腹泻1年，加重1个月。现病史：患者1年前因工作压力大，出现腹痛、腹泻，大便每日3~4次，溏薄不爽，排便后腹痛缓解，伴有脘腹胀满、食欲不振、疲倦乏力、情绪抑郁。曾多次就诊于西医，诊断为“腹泻型肠易激综合征（IBS-D）”，服用益生菌治疗，症状时轻时重。近1个月出现症状加重，大便每日4~5次，腹痛明显，遂来就诊。现主症：腹痛、腹泻，大便日4~5次，溏薄不爽，排便后腹痛缓解。伴脘腹胀满、食欲不振、疲倦乏力、情绪抑郁，纳可，寐一般，小便可。
中医诊断：泄泻（浊毒内蕴，脾虚肝郁）。
治法：疏肝健脾，化浊解毒。
方药：香附15g，苏梗15g，白术15g，茯苓15g，青皮15g，柴胡15g，姜黄15g，全蝎6g，蜈蚣6g，白芍20g，茵陈15g，黄芩12g，黄连15g，葛根15g，陈皮10g，木香6g。7剂，日1剂，水煎服，早晚饭前半小时温服。
9月11日二诊：患者服药1周后复诊，腹痛、腹泻明显减轻，大便每日1~2次，成形。脘腹胀满、食欲不振、疲倦乏力等症状有所改善。出现晨起腹泻，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。考虑患者病程较长，损伤肾阳，加补骨脂、五味子、肉苁蓉各15g。
9月18日三诊：服上方后诸症减轻。继服上方2周巩固疗效。
按李佃贵认为，腹泻型肠易激综合征基本病机主要为浊毒内蕴。脾土失运，疏泄不及，运化失常，水湿内生，湿邪阻滞，郁而成浊，日久致气滞、血瘀、痰凝，久之变生浊毒之邪。浊毒蕴于中焦，脾不升清，胃不降浊，清气在下则生飧泄，浊毒蕴于肠腑，分清泌浊失司，则见泄泻；浊毒久蕴，损伤肾阳，肾失封藏见泄泻。
本病病位在肝脾，日久及肾。正虚为本，浊毒瘀内为标，故治疗应从整体着眼，肝脾肾三脏同治，分清轻重主次，辨证结合疏肝理气、化浊解毒、健脾祛湿、补肾益气等治疗大法。治疗以化浊解毒为总要。方中白芍、白术、茯苓养血健脾，调和气血，兼顾标本，改善脾虚肝郁；香附、苏梗、柴胡、青皮奏疏肝理气之效，缓解肝郁气滞所致的腹痛、腹胀；黄连、黄芩、葛根三药合用，清热化湿，解毒止泻，针对浊毒郁肠所致的腹泻、大便溏薄；全蝎、蜈蚣攻毒散结。治疗全程辨证严谨，谨守病机变化，以化浊解毒为核心，组方对症又灵活多变，效如桴鼓。李佃贵基于浊毒理论治疗腹泻型肠易激综合征，以化浊解毒为根本治则，或健脾疏肝，或清热除湿，或补肾健脾，为临床治疗腹泻型肠易激综合征遣方用药提供参考及借鉴。
载自《中国中医药报》2025年6月7日