桥本甲状腺炎，又被称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是以甲状腺相关抗体TPOAb、TgAb滴度升高以及以无痛性、弥漫性甲状腺肿大为临床特征的疾病。该病早期无明显临床症状，约50%的患者最终发生甲状腺功能减退。甲状腺功能减退症（简称甲减）是一种全身代谢减低综合征，是由于甲状腺激素合成及分泌减少或组织利用不足导致。该病症的临床表现主要为机体代谢功能减退和交感神经系统兴奋性降低。早期患者可能没有明显症状，典型表现为怕冷、困乏无力、抑郁、手足肿胀感、心动过缓、厌食、便秘、女性月经紊乱等。西医治疗的核心手段是补充左甲状腺素，通常需长期甚至终身用药。但口服激素治疗不能有效调节免疫功能紊乱，而且可能引发心血管统异常、骨代谢障碍等多种不良反应。
研究表明，中医药在治疗桥本甲状腺炎合并甲减改善患者症状和体征、调节甲状腺功能、降低甲状腺相关抗体滴度、减轻甲状腺肿胀水平等方面有显著优势。根据其发病特点和临床特征，可将其归属于中医学“瘿肿”“气瘿”“虚劳”等范畴，其病因病机复杂。国医大师、西安市中医医院主任医师杨震从事临床工作六十余载，潜心研究“肝主敷和”理论。他不仅对肝胆疾病诊治见解独到，亦擅长将其理论运用于其他内科杂病的治疗。在长期实践中，杨震运用“肝主敷和”理论深入总结桥本甲状腺炎合并甲减的病因病机，辨证论治，临床取得了良好疗效，现将其经验总结如下。
病机演变
“肝主敷和”源自《素问·五常政大论》所载“木曰敷和”，意指肝属风木，性温和柔顺，具有舒发宣展之能，可推动自然万物的启陈致新，促进生化。肝胆同属于木，肝胆之气敷布于脏腑机体，其他各脏腑之气因此而出入升降不息。清代高士宗《黄帝素问直解》曰：“木之平气曰敷和。故敷和之纪，木德周布宣行，阳气以舒，阴气以布，五行各有所化。一气平则五气皆平，故五化宣平。”杨震认为，“肝主敷和”是指肝能敷布少阳生发之气，燮理气血，促进生化，调整气机运行和新陈代谢，同时协调五脏。金代刘完素《素问病机气宜保命集》云：“故此脏气平则敷和，太过则发生，不及则委和。”若肝失敷和，则气机郁滞，枢轴不转，进而影响津血输布、代谢运化，为瘿瘤形成奠定病机基础。
初期肝失调达，气机阻滞
《素问·六微旨大论》有云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”可见气机升降失调与疾病发生息息相关。《四圣心源·天人解·厥阴风木》曰“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”，明确指出肝气郁结是引发各类疾病的重要始动因素。杨震认为，情志不畅是桥本甲状腺炎的关键诱因。患者早期由于长期情志不遂，导致肝失敷和，肝郁既成，则气机壅滞，升降乖戾，阻碍咽喉甚至全身气机运转。
中期肝脾气逆，痰瘀互结
中期肝失敷和进一步发展，肝木横克脾土，引起脾胃气机失畅。肝脾气机失调进一步发展，由气及血，痰浊等病理产物与瘀血相互交阻。《外科正宗·瘿瘤论》云“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气痰滞而成”，强调瘿瘤非正常生理结肿，而是因情志内伤导致气血失调，进而形成瘀血、浊气、痰等病理产物，壅滞五脏而成。杨震指出，肝主疏泄而调畅气机，脾主运化而输布津液。若情志失调则肝气郁结，饮食劳倦则脾失健运，肝脾失调则气滞痰凝，进一步发展则久病入络，终致气滞、痰凝、血瘀交阻颈前，形成瘿肿。
后期久病致虚，肝气亏损
甲状腺与肝，经络相连，功能相关，关系密切。历代医家论肝病，多论其有余，而论肝气不足者甚少，实则不然。肝气虚在临床中并不少见。杨震认为，桥本甲状腺炎病机演变呈现“由实转虚”之动态过程：早期肝郁气滞为实，久病则“郁而致虚”，损耗肝气，肝气不足，气机疏泄失常，导致气虚血弱，无法滋养甲状腺，则发为此病。
用药特点
初期疏肝理气，调畅气机
疾病初起，多因情志不畅引起肝失敷和，气机升降失调，阻碍局部或全身气机运转。临床表现为：患者颈部通常未见明显肿大，但可能伴有颈部胀满不适或咽喉部异物感，情绪方面可表现为烦躁易怒或抑郁寡欢，女性患者可伴有月经不调或乳房胀痛等症状。舌淡红，苔白，脉弦细。此阶段多病在气分，杨震临床多用四逆散加减以疏肝理气，达郁汤以左升肝脾之气机。达郁汤中茯苓、干姜、甘草振奋中焦脾胃，化湿浊，助运化，脾旺而肝木条达；桂枝“入肝家而行血分，走经络而达营郁”（《长沙药解》）善舒达肝木之气；鳖甲为血肉有情之品，擅缓消癥积；砂仁可温脾化湿，和中调气，六味药相合使气机调和、疾病不生。若见咳嗽、嗳气、痞闷等，此为肺胃气机不能正常敛降产生“气滞”，常合用黄元御“下气汤”以降肺胃之气；若见妇人腹痛，月经不调，常合用当归芍药散以健脾益木；若肝郁较重时可加柴胡、黄芩以调和少阳枢机；肝郁化火加牡丹皮、栀子以清肝经郁火、凉血化瘀。
中期疏肝健脾，化痰祛瘀
朱丹溪在《丹溪心法》曰：“瘿气先须断厚味……如肿毒者，多是湿痰流注，作核不散。”可见湿痰是瘿病发病的重要因素。本病在气机失调的基础上进一步发展，久病则入血分或伤及血络，形成瘀血，终致痰瘀互结，壅于颈前。临床证见：患者颈部呈弥漫性肿大，常伴有胸闷、食欲不振等症状。舌质暗或紫，苔薄白，脉弦或涩。杨震常从肝脾论治，主要治则为理气活血，化痰消瘿，常用海藻玉壶汤。方中海藻、昆布化痰软坚，消瘿消结，为治瘿瘤之要药，共为君药；陈皮、青皮行气解郁，使气顺则痰消，川芎、当归辛散活血，共为臣药；佐以半夏、贝母化痰散结，独活通利经络，连翘清热解毒、消肿散结；使以甘草调和药性，兼能和中。诸药合用以达理气通滞、化痰祛瘀、软坚散结之效。杨震临床常用玄参、牡蛎，二者相伍，可用于治疗痰火郁结之痰核、瘰疬、瘿瘤等；若郁热伤阴时加生地黄、枸杞子；若形体肥胖，血脂异常加桑叶、决明子；若尿酸升高，加青风藤、海风藤。
后期补肝益气，兼顾四维
甲状腺与肝脏关系密切，久病终致肝气虚损，气血不足，五脏失养。杨震认为，久病郁而致虚，肝气不足，气机疏泄失常，导致气虚血弱，无法滋养甲状腺，则发为桥本甲状腺炎合并甲减。临床表现多为颈前弥漫性肿大，面部浮肿，四肢水肿，畏寒怕冷，倦怠乏力，记忆力减退，男子阳痿，女子月经不调等，舌淡白，脉沉细或沉迟无力。主要治则为补肝益气，常用自拟方补肝颐气汤加减，主要由升麻、柴胡、当归、黄芪、白芍、山萸肉、郁金、陈皮、茯苓、远志、夜交藤、合欢皮组成。此方以柴胡、升麻共为君药，二者协同发挥升阳举陷、疏肝解郁之效；黄芪益气升阳以助君药升提，当归补血活血，山萸肉补益肝肾，白芍滋阴养血、柔肝缓急，郁金行气活血、解郁止痛，共为臣药；佐以远志，配伍首乌藤宁心安神，茯苓健脾宁心，陈皮理气和中、化湿醒脾，以防肝郁克脾；更以合欢皮为使，既解郁安神，又引药归经。全方共奏养肝健脾、宁心益肾之功。杨震认为，补肝除直补肝气以外，要补上下左右之气，即横向要防止木不疏土，顾护脾胃，纵向要上补心气心火，下要补肾。若纳差明显者去山萸肉加炒白术、鸡内金；若腹胀便溏，加炒薏苡仁、炒山药。
验案举隅
患者，女，47岁。2024年2月20日初诊。主诉：发现甲功异常1年。患者1年前体检发现甲功异常，后于当地医院就诊，诊断为甲状腺功能减退症，予以口服优甲乐50ug，每日1次。服药半年后甲功恢复正常自行停药，1个月前因家中变故，情绪急躁于当地医院复查甲功及甲状腺超声再次异常，为求进一步治疗，遂就诊。刻下症见：平素情绪急躁易怒，纳可，时有眠浅易醒，二便调。舌暗红，苔黄腻，舌下静脉增粗，脉沉弦。既往史：高脂血症史1年，现未服药。辅助检查示促甲状腺激素7.88uIU/ml，游离甲状腺素11.2nmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体＞600IU/ml；甲状腺超声示甲状腺弥漫性肿大。血脂：甘油三酯2.6mmol/L，总胆固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。尿酸355.4umol/L。
西医诊断：桥本甲状腺炎，甲状腺功能减退，高脂血症，高尿酸血症。
中医诊断：瘿肿（血浊）。
辨证：肝郁气滞，痰瘀互结证。
治法：疏肝行气，化痰祛瘀。
方用海藻玉壶汤加减：海藻12g，夏枯草15g，昆布12g，当归15g，浙贝母12g，醋青皮12g，连翘15g，独活10g，川芎12g，羌活10g，法半夏10g，陈皮12g，桑叶15g，决明子15g，青风藤20g，大枣18g。14剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。
5月21日二诊：患者近期情绪好转，纳可，眠一般，小便可，大便稍干，每日一行。舌边尖红，苔薄黄，舌下静脉增粗，脉沉弦涩。复查甲功示甲状腺过氧化物酶抗体522IU/ml，促甲状腺激素、游离甲状腺素均转阴。上方去青风藤，加金钱草20g。28剂，煎服法同前。此后守方不变，随症加减，调治半年复查促甲状腺激素、游离甲状腺素均正常，甲状腺超声示甲状腺光点增粗。
按 桥本甲状腺炎合并甲减是一种临床常见的免疫性甲状腺疾病，其发病率逐年增高，临床症状表现明显，严重影响患者生活质量。中医在缓解临床症状，改善相关实验室指标等方面具有明显优势。杨震基于“肝主敷和”理论，创新性地提出桥本甲状腺炎合并甲减的病机关键在于肝失敷和、枢机不利、气化失常，其演变遵循“气滞—痰瘀—正虚”的规律。治疗上杨震建立了“调肝为核心、分期而治”的诊疗体系，早期疏郁以启枢机，中期消癥以祛痰瘀，晚期补虚以复气化。该经验临床疗效确切，为此类疾病的治疗提供了新思路。
本案患者中年女性，因情志久郁，肝失调达，气滞津停，凝结成痰，气滞血行不畅，久则成瘀，痰瘀互结于颈前，发为瘿肿。肝郁日久，克犯中土，脾胃运化失司，水谷精微不化，反酿为浊，故兼见血脂、尿酸异常。治当以疏肝行气、化痰祛瘀为主。初诊处方以海藻玉壶汤加减，方中海藻、昆布、夏枯草、浙贝母化痰软坚、消瘿散结；青皮、陈皮疏理肝脾气机；当归、川芎养血活血；独活、羌活祛风通络，法半夏化痰散结，桑叶、决明子清肝泄浊，青风藤通络化湿，大枣和中调和诸药。诸药相合“疏其血气，令其调达，而致和平”。
二诊时，患者情绪转佳，甲功关键指标趋常，然大便偏干，舌边尖红，苔转薄黄，提示郁热未清，腑气不畅，故去青风藤，加金钱草以清热利湿、通腑泄浊。此后随证调治，诸症渐平，甲功、超声复查均见改善，体现了从肝论治、痰瘀同治的临证思路，取得了满意疗效。
载自《中国中医药报》2026年1月13日